Dr Laurent Uzan
Cardiologue du Sport à Paris

Certificat médical

Le certificat de non contre indication à la pratique du sport

Le certificat peut vous paraître une formalité. Je suis en bonne santé, je cours régulièrement depuis des années. J'irais voir mon médecin traitant vendredi j'ai ma course dimanche c'est bon.... Eh bien non...ce n'est pas toujours le cas.

 

Pour vous expliquer la démarche et l’intérêt de ne pas considérer le certificat comme une perte de temps, une simple formalité lisez ces quelques lignes. En France, 1000 à 1500 morts subites surviennent chaque année, à l’effort. Le nombre de sportifs compétiteurs est estimé à 16 millions. L’incidence des événements cardiovasculaires induits par l’effort est de 6.5 pour 100 000 participants par an (infarctus myocardique et mort subite). Les accidents touchants principalement les hommes (90%) et augmentant avec l’âge. L'exercice physique est une contrainte majeure. La fréquence cardiaque est multipliée potentiellement par 3, le Débit cardiaque par 5, votre tension par 2. 

Vous produisez des doses importantes d'adrénaline, l'acide lactique produit par vos muscles et la déshydratation induite par l'exercice sont un terreaux « parfait » pour révéler une maladie cardiaque sous-jacente que tout le monde ignorait. C'est la raison pour laquelle on considère que le risque d'infarctus du sujet qui était sédentaire et qui reprend le sport est multiplié par 100. Ce chiffre pour vous faire comprendre qu'on ne reprend pas n'importe comment la course. Ce risque est très nettement diminué pour le sportif régulier. Les maladies du cœur sont la 1ere cause de contre indication à la pratique sportive : 60 % des cas devant les causes orthopédiques (12 %). D'autre part 90 % des morts subites sont d'origines cardiovasculaires (arythmie). Toute mort subite c'est un patient cardiaque qui s’ignorait. 

Avant 35 ans il s'agit le plus souvent de malformations ou de problème génétiques touchant le muscle cardiaque ou les fils électriques lui permettant de se contracter. Les noms parfois barbares de cardiopathie hypertrophique (le fameux « gros » cœur du sportif correspond à des parois du cœur trop épaisses et anormales (il y a de la fibrose à l’intérieur comme après un claquage musculaire). Le risque c'est l'emballement du cœur appelé aussi tachycardie pouvant conduire au malaise ou à la mort subite. D'autre fois vous entendrez parler de dysplasie arythmogène du ventricule droit (la encore ce sont des parois anormales qui conduisent mal l'électricité), du syndrome de Brugada, du QT long, de naissance anormale des artères du cœur, etc. Ces anomalies ne donnent pas toujours des symptômes donc on peut se croire en bonne santé, faire du sport régulièrement et ...un jour... 

Tout le monde a en mémoire les images récentes de ces 2 jeunes footballeurs italiens et anglais allongés sans connaissance sur le terrain. Après 35 ans le principal problème c'est l'infarctus : vos artères se bouchent et l'oxygène n'est plus apporté à votre cœur de façon suffisante. L’intérêt du certificat est donc de dépister tous ces problèmes qui peuvent nuire à votre santé et entraver votre progression sportive. Bien sur la découverte d'un problème orientera votre pratique sportive vers du jogging ou du sport santé mais l'activité physique n'est « jamais » contre indiqué, elle est à adapter. Que peut vous demander votre médecin ? Actuellement tout ou rien... 

En Angleterre ou aux Etats-Unis, le dépistage systématique n’est pour l’instant pas recommandé. Le rapport coût/efficacité leur semble trop « faible ». Si vous étiez italien : depuis 1971, le gouvernement italien a instauré une loi de protection médicale des activités sportives. Un screening est imposé à toute personne participant à une activité sportive de compétition. Cet examen tous les ans : un interrogatoire, un examen clinique complet avec auscultation, un électrocardiogramme de repos et un test d’effort sous-maximal. Une échographie du cœur est effectuée d’emblée chez tous les sportifs d’élite. La loi stipule également que le médecin qui pratique l’examen doit être spécialisé en médecine du sport. Il est le seul juge quant à l’aptitude de l’athlète et il est tenu pour responsable des conséquences, sur le plan pénal, dans le cas de non-détection d’une pathologie qui aurait nécessité une exclusion de l’athlète. C'est bien là que se situe le cœur du problème sans mauvais jeu de mots. Le problème médico-légal !!! Aux états Unis vous pouvez signer une décharge et le médecin n'est pas responsable, en France c'est lui qui doit pouvoir vous dire si il y a risque ou pas à pratiquer de la course à pieds (qui peut aller du simple jogging au marathon et aux sports extrêmes). 

Les recommandations pour la pratique de la course à pied en compétition sont de plus en plus claires. Bien sur votre médecin doit s’enquérir de vos antécédent d'opérations, d'allergies, d'asthme... La question la plus importante est celle d'antécédent de mort subite dans la famille. Si vous avez connaissance d'histoire familiale de cet ordre il faut impérativement en parler à votre médecin. En effet les causes héréditaires sont fréquentes dans la mort subite à l'effort. De la même façon un sportif présentant des facteurs de risque comme du tabagisme, du cholestérol, du diabète, de l'Hypertension artérielle ou des infarctus dans la famille ne pourra pas courir en compétition sans un minimum d'explorations cardiaques. L'existence de symptômes comme des douleurs à la poitrine, des palpitations (le coeur qui s'emballe), un essoufflement anormal pousseront votre médecin a demander des examens. 

On comprend dés lors le risque d'aller demander son certificat « la veille » de la compétition. La société française de cardiologie, le Comité International Olympique et des consensus d’experts européens reconnaissent l’utilité de la réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) systématique pour la prévention des morts subites à l’effort dés l'âge de 12 ans jusque 35 ans. Oui vous avez bien entendu à partir de 12 ans un ECG devrait être demandé tous les 2 à 3 ans dans ce cadre de la course à pied en compétition. Il y aura lieu d'aller plus loin si on découvre des anomalies. Il faut savoir que l'examen de votre médecin associé à un ECG permet de diagnostiquer 60% des maladies à risque de mort subite. On sait que la pratique du sport peut induire des modifications de votre cœur. Celles ci se verront sur l'ECG et sur l'échographie. Ces adaptations « normales » du cœur liées à la pratique régulière de la course à pied n'apparaissent qu'au delà d'une pratique d'environ 10 heures par semaine. Donc un cœur trop lent ne peux pas être attribuer à 2 heures de sport par semaine par exemple. D'où l’intérêt de voir un médecin qui connaisse bien ces particularités. Au delà de 35 ans d'autres examens seront nécessaire : l'échographie cardiaque pour voir directement votre muscle cardiaque, les valves et le test d'effort qui permet de vérifier l'état de vos artères coronaires (celles qui apportent l'oxygène au muscle cardiaque). 

Le fameux test de Ruffier, ces 30 flexions/extension réalisées au cabinet médical avec mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque n'a aucun interet médical. 

Prochain numéro : Le test d'effort, la VO2 max. Quand sont ils demandé? Comment sont ils fait? Tapis? Vélo? Qu'en attendre?

Dr Laurent Uzan à Paris

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